Sistema Control de Accesos - Nuevo Hospital de Quellón

FORMULARIO DE SOLICITUD

Sr. Usuario: para generar una SOLICITUD DE VISITA AL NUEVO HOSPITAL DE QUELLON favor utilicé el siguiente formulario (Los campos marcados con * SON OBLIGATORIOS)

A.- DATOS PERSONALES SOLICITANTE

B.- SOBRE LA ACTIVIDAD EN EL HOSPITAL DE QUELLÓN

C.- DATOS DE LOS ASISTENTES A LA VISITA

Nombre(s)*

Apellido Paterno*

Apellido Materno

N° RUT/Documento*

Institución*

Cargo*

Unidad de Desempeño*

Jornada*

Teléfono*

Correo Electronico*

Motivo de la Visita*

Ingrese el Motivo detallado

Fecha Realización Visita*

Hora Ingreso*

Hora Salida*

Requiere Movilización*

Fecha Movilización

Movilización Propia?

(Es obligatoria la presentación de los antecedentes y fundamentación de la visita al Hospital de Quellón, debe adjuntar respaldo de documentos necesarios a esta solicitud)

Si requiere añadir mas de un asistente presioné el botón “Añadir”.

NOMBRES	APELLIDO PATERNO	APELLIDO MATERNO	RUT	TELÉFONO	CORREO ELECTRONICO	Añadir
						Quitar

Contacto

Para generación de cuentas de acceso y soporte de este sistema, sírvase utilizar las siguientes vías de contacto:

Dirección

Doctor Ahues #305 - Quellón - Chiloé

Correo Electronico

nicolas.almonacid@redsalud.gob.cl

Anexo Minsal

656623

NUEVO HOSPITAL QUELLÓN

Bienvenidos al Sistema Control de Accesos

FORMULARIO DE SOLICITUD

Contacto

Dirección

Correo Electronico

Anexo Minsal